Krankenkasse muss teuerstes Medikament nicht bezahlen

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Krankenkasse muss teuerstes Medikament nicht bezahlen

Essen/Berlin (DAV). Das aus den Medien bekannte, derzeit teuerste Medikament der Welt Zolgensma ist in der EU noch nicht zugelassen. Stehen noch andere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, muss die gesetzliche Krankenversicherung nicht für Zolgensma bezahlen. Die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Landessozialgerichts Land Nordrhein-Westfalen vom 13. März 2020 (AZ: L 5 KR 1/20 B ER).

Das sieben Monate alte Kind leidet an einer autosomalrezessiven proximalen spinalen Muskelatrophie (SMA) Typ 1. Die meisten Patienten sterben an dieser Krankheit innerhalb der ersten beiden Lebensjahre. Behandelt wird das Kind mit dem in der EU zugelassenen Medikament Spinraza. Die Kosten hierfür betragen pro Jahr rund eine halbe Million Euro. Den Antrag auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament Zolgensma – Kosten rund zwei Millionen Euro für eine einmalige Injektion – lehnte die Krankenkasse ab.

Das Gericht sah das ähnlich. In dem Fall bestehe derzeit kein Anspruch auf Zolgensma – auch fehle es an der Eilbedürftigkeit, so die Richter. Die Voraussetzungen für die Versorgung mit einem nicht zugelassenen Arzneimittel seien derzeit nicht erfüllt. Es stehe schließlich eine zugelassene Behandlungsmethode zur Verfügung. Der Erfolg des genutzten Medikaments könne noch nicht beurteilt werden. Die Aufdosierung sei noch nicht abgeschlossen, und der Erfolg könne erst sechs bis zwölf Monate nach Beginn der Therapie beurteilt werden. Daher hätten sich sowohl die Ärzte des behandelnden als auch die im Rahmen einer Zweitmeinung konsultierten Ärzte des Universitätsklinikums dafür ausgesprochen, den Behandlungsverlauf abzuwarten.

 

Die Behandlung mit Zolgensma hätten sie nicht für notwendig erachtet. Denn aus ihren Aussagen lasse sich gerade nicht herleiten, dass damit die erhoffte Heilung oder der Stillstand der Erkrankung erreicht werden könne. Zudem gebe es keine ausreichende Sicherheit, ob die unzureichend bekannten Nebenwirkungen die gesundheitliche Situation der Patientin negativ beeinträchtigten.

Information: www.dav-medizinrecht.de

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Deutscher Anwaltverein


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